• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 福利厚生・その他に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者届（新規異動） 被扶養者届（新規異動）	記入例（扶養者増）
扶養理由生活実態証明書 扶養理由生活実態証明書	記入例（出生） 記入例（転入） 記入例（離職）
被扶養者の収入申告書 被扶養者の収入申告書	記入例
収入確認書（共同扶助） 収入確認書（共同扶助）
被扶養者届（除外） 被扶養者届（除外）	記入例
住所銀行口座届 住所銀行口座届
氏名・記載事項変更届 氏名・記載事項変更届	記入例
任意継続資格取得申請書 任意継続資格取得申請書	記入例
任継扶養理由生活実態証明書 任継扶養理由生活実態証明書	記入例
任継被扶養者の収入申告書 任継被扶養者の収入申告書	記入例
任意継続資格喪失申出書 任意継続資格喪失申出書	記入例
資格確認書 ・高齢受給者証（再）交付申請書 資格確認書 ・高齢受給者証（再）交付申請書	記入例
資格情報のお知らせ　再交付申請書 資格情報のお知らせ　再交付申請書	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
傷病手当金請求書	記入例
出産手当金請求書	記入例
療養費支給申請書 必要に応じて添付書類が必要	記入例
装具製作確認書兼同意書	記入例
負傷原因届	記入例
施術内容証明書（はり・きゅう用）
施術内容証明書（あんま・マッサージ用）
海外療養費支給申請書	記入例
出産育児一時金等内払金支払依頼書	記入例
出産育児一時金請求書	記入例
埋葬料（費）請求書	記入例（被保険者が死亡の場合） 記入例（家族が死亡の場合）
移送費申請書	記入例
限度額適用認定申請書
限度額適用認定証（紛失・滅失）届
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
特定疾病療養受療証交付申請書

福利厚生・その他に関する書式

書式
標準報酬月額一覧表
人間ドック申込書
第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書
念書
誓約書
診療内容明細書（Ａ）
疾病分類表
領収明細書（Ｂ）
同意書
療養明細書（Ｃ）